Экспертиза медицинского страхования – это изучение условий наступления страхового момента, с целями подтвердить или опровергнуть факт того, что произошедшее событие в действительности является страховым случаем. В число основных задач экспертизы также входит исследование медицинских страховых документов на предмет их соответствия всем нормам соответствующего раздела российского законодательства.
Примерами деятельности экспертизы медицинского страхования являются случаи изучения перечня услуг, включенных в те или иные разновидности страхования, предоставление доказательств, свидетельствующих о необходимости проведения лечения, а также подтверждение прав конкретного гражданина на получение услуг, прописанных в договоре страхования.
В соответствии с нынешними законами, на территории нашей страны функционирует два типа свидетельств о предоставлении страховых услуг – обязательное медицинское страхование и коммерческая, платная страховка. Врачебные специалисты, проводящие различные медицинские мероприятия в отношении лица, обладающего полисом ОМС, получают оплату из средств федерального и регионального бюджетов.
В соответствующем разделе законодательства не установлен список оказываемых безвозмездно врачебных мероприятий, которые в обязательно должны быть прописаны в полисе ОМС. Подобный перечень составляется каждым регионом в отдельности. В случае возникновения спорных моментов, стороны конфликта обращаются в судебные инстанции, которые, в свою очередь, при решении вопроса руководствуются информацией от экспертных специалистов.
Некоторые разновидности врачебных мероприятий обладают чрезвычайно высокой стоимостью, вследствие чего экспертиза является необычайно востребованным мероприятием, помогающим избежать больших затрат.
Задачи, решаемые экспертизой медицинского страхования
Такая отрасль судебной медицины, как экспертиза медицинского страхования, решает большое количество разнообразных задач. Исследования в данной области помогают разобраться с медицинскими и правовыми вопросами, возникающими вследствие конфликта интересов при взаимоотношении двух лиц. Поле медицинского страхования – это широкий круг специализированных факторов, разобраться в котором сможет только грамотный сторонний специалист, не заинтересованный в решении вопроса в чью-либо пользу.
Каждое проведенное под эгидой судебно-медицинского страхования исследование обладает своими целями и средствами их достижения, решая конкретные, поставленные именно в этом случае вопросы. Несмотря на то, что абсолютно каждая экспертиза проводится в индивидуальном порядке, существует определенный перечень задач, решаемых подобным способом:
- Установление списка врачебных мероприятий, оплата которых будет закрываться текущим договором о предоставлении страховых услуг.
- Установление факта принадлежности конкретного происшествия перечню страховых ситуаций.
- Определение степени тяжести травмы, полученной при выполнении производственных обязанностей.
- Установка факта соответствия между свидетельством о предоставлении страховых услуг и соответствующим разделом текущего законодательства.
- Определение качества и объема предоставленных при страховом случае врачебных услуг.
- Установление факта неоказания врачебной помощи.
- Исследование общего состояния здоровья застрахованного лица с целями определения ему конкретного перечня врачебных мероприятий.
Определение перечня врачебных услуг
При проведении экспертных изысканий, которых является установление перечня конкретных врачебных мероприятий, оплачивающихся из страхового фонда, предметом изучения становится страховой договор. Если рассматриваемое в текущей ситуации событие касается ОМС, выполняется сопоставление списка проведенных врачебных мероприятий с перечнем, установленным в законодательстве конкретного субъекта РФ, представителями которого был выдан страховой документ.
Если рассматриваемая ситуация касается сферы платных страховых услуг, набор выполненных медицинских мероприятий сопоставляется со списком из договора, подписанного страховой организацией.
Установление статуса события
Один из частых предметов изучения с помощью экспертизы в области медицинского страхования становится факт установления принадлежности статуса текущего события к перечню страховых случаев. Подобные изыскания практически всегда проводятся в отношении коммерческих страховых ситуаций. Такое положение дел обстоит из-за отсутствия определенного регламента заполнения страховых договоров, в которых иногда сложно установить четкий перечень случаев назначения выплат.
Неграмотно и невнятно составленные страховые договоры помогают вводить в заблуждение клиентов нечистых на руку страховых организаций. Кроме того, отсутствие грамотно составленного и четкого перечня страховых случаев может появиться вследствие отсутствия в составе фирмы квалифицированных и компетентных специалистов. Часто коммерческие страховые документы включают в себя информацию о том, что для признания какого-либо происшествия страховым случаем, должно соблюдаться некоторое количество условий.
Организациями, занимающимися коммерческим страхованием населения, зачастую не признается факт становления какого-либо происшествия страховым случаем. В подобных ситуациях застрахованное лицо обращается в судебные инстанции, которые, в свою очередь, пользуются помощью экспертизы в области медицинского страхования. Такие исследования способны с большим процентом точности установить, является ли текущая ситуация страховым случаем.
Квалификация производственных травм
Существует огромное количество фирм, компаний и предприятий, заключающих договоры со страховыми агентствами. Предметом таких взаимоотношений становится появление обязательств у страхового учреждения перед сотрудниками предприятия, получившими какую-либо производственную травму. При наступлении страхового случая компания, являющаяся клиентом страхового агентства, должна доказать принадлежность травмы к перечню производственных ситуаций, а также уточнить факт пребывания сотрудника на рабочем месте в момент происшествия. Результатом подобного доказательства становится назначение выплаты пострадавшему сотруднику за оказанные ему медицинские услуги. Если в результате экспертизы медицинского страхования были выяснены факты, указывающие на то, что полученная сотрудником предприятия травма не являлась производственной, или он отсутствовал на рабочем месте в момент происшествия, выплата не назначается.
Установление факта соответствия между договором о предоставлении страховых услуг и соответствующим разделом текущего законодательства
Как уже говорилось ранее, полисы коммерческого и обязательного предоставления страховых услуг, никак не регламентируются по форме и содержанию общим законодательством, а нормы этих документов устанавливаются муниципальными управлениями регионов. Экспертное изыскание, проведенное в отношении общего или коммерческого свидетельства о предоставлении страховых услуг, затрагивает вопросы, касающиеся не только врачебного дела, но и юриспруденции. Проводимые исследования подтверждают, или наоборот, опровергают факт соответствия страхового документа и регионального, федерального законодательства.
Вопросы установления качества и объема врачебных услуг, предоставленных при возникновении страховой ситуации
Экспертные изыскания в области медицинского страхования нередко связаны с задачами уточнения обстоятельств события, при котором неотложная врачебная помощь не была оказана из-за отсутствия у пострадавшего страхового документа. Исследования, проведенные сторонними специалистами, помогают установить информацию о степени урона, нанесенного здоровью человека.
Полученные данные сопоставляются с объемами оказанной медицинской помощи, особенно в том случае, если пострадавший находился в ситуации, при которой ему нужна была неотложная врачебная поддержка, оказываемая без учета наличия страховых обязательств. В таких вопросах экспертиза является чрезвычайно востребованной мерой. Нередко встречаются ситуации, при которых нуждавшемуся в помощи врачей человеку в таковой отказывают из-за отсутствия у него обязательного полиса или коммерческого страхового договора.
Исследование общего состояния здоровья застрахованного лица с целями назначения ему тех или иных медицинских услуг
Исследование помогает установить точную информацию, касающуюся здоровья человека, а также урон, нанесенный его здоровью вследствие происшествия. Согласно этой информации специалисты определяют присутствие необходимости на выполнение каких-либо конкретных врачебных мероприятий.
В подобных случаях проблема может появиться ввиду существования чрезвычайно дорогих врачебных мероприятий, которые могут быть потребованы пострадавшим. Лечащий врач, выступающий в роли представителя страхового агентства, может не назначать проведения подобных мероприятий, вследствие чего возникает конфликт. Разрешить спорную ситуацию позволяет экспертиза, с помощью которой будет установлена необходимость применения дорогостоящих медицинских мероприятий.
Раздел законодательства, устанавливающий правовую базу для проведения изысканий в сфере медицинского страхования.
Вопросы выдачи населению страховых полисов ОМС регламентирует Федеральный закон №326-ФЗ. Данный раздел законодательства, вступивший в исполнение 19.11.2010 в результате принятия его Государственной думой, устанавливает рамки возможных правовых процессов в отрасли предоставления услуг по страхованию населения.
Вопросы, решаемые специалистом в процессе выполнения экспертизы
- Является ли рассматриваемая ситуация страховым случаем.
- Доказан ли факт сопоставления текущего документа о предоставлении страховых услуг общему и региональному законодательству России.
- Принадлежит ли конкретная врачебная услуга к числу необходимых мероприятий, обязательных в случившейся ситуации.
- Выполнены ли врачебные мероприятия в полном объеме и в соответствии с договором о страховании.
- Качественно ли оказывались врачебные услуги.
- Присутствуют ли факторы, указывающие на неоказание медицинской помощи.
- Принадлежит ли предоставленная медицинская помощь к числу неотложных врачебных мероприятий.
- Существуют ли факторы, согласно которым произошедшее событие повлекло за собой получение у пострадавшего травм, квалифицирующихся в статусе производственных аварий.
- Присутствуют ли факты, доказывающие то, что полученная лицом производственная травма возникла в результате выполнения им рабочих обязанностей.
